Zambia jest krajem w Afryce Południowo-środkowej, w którym 18 milionów ludzi ma do czynienia z dużym obciążeniem chorobami neurologicznymi. Przed 2018 r., opieka neurologiczna była zapewniana przez czterech egzologów neurologów z siedzibą w Zambia, a niektóre przez tylko część roku. W ograniczonym dostępie do usług neurologicznych większość pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi była opiekowana przez niespecjalistów, a w żadnym kraju nie było specjalistycznej opieki neurologia neurologicznej.
Jednak w październiku 2018 r. uruchomiono pierwszy program szkoleniowy w zakresie neurologia po ukończeniu studiów abstynencyjnych oraz pierwszą neurologia w Zambii pod kierownictwem dr Deanny Saylor (Johns Hopkins) w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym (UTH) w stolicy Lusaka. Było ono pomocne na Uniwersytecie Medycznym w Zambia, Uniwersytecie Medycznym w Zambia, Ministerstwie Zdrowia w Zambia oraz w Programie Szkoleń Specjalistycznych Uniwersytetu Medycyny i Chirurgii w Zambia.
W ciągu czterech lat od tego czasu program ten przeszkolił czterech dorosłych neurologów i dwóch neurologów pediatrycznych. Dwóch kolejnych dorosłych neurologów przejdzie szkolenie w październiku, a jeden dorosły neurolog wrócił ze szkolenia na Uniwersytecie w Kapsztadzie i dołączył do zespołu konsultant UTH.
Obecnie pięć kolejnych lekarzy przechodzi szkolenie w zakresie neurologia, a dodatkowi neurolodzy kończą szkolenie podyplomowe w zakresie medycyny, co stanowi warunek wstępny uczestnictwa w programie.
Mówiąc krótko, zakłada się, że do roku 2023 w Zumbii będzie co najmniej 15 miejscowo przeszkolonych neurologów, przy czym liczba ta będzie rosła co roku.
Nasz zespół był w stanie wykorzystać ten gwałtowny wzrost w ogólnej zdolności neurologia, aby jednocześnie osiągać znaczące korzyści w zakresie leczenie udaru, rozwoju systemów leczenia udar i badań nad udar. Rozwiązaliśmy ten problem na kilka sposobów.
Optymalizacja rozpoznanie i leczenia udar
Po pierwsze, skupiliśmy się na optymalizacji rozpoznanie i leczenia udar. Skupienie się na rygorystycznym szkoleniu klinicznym dla naszych podyplomów neurologia pomogło nam uściślić rozpoznanie udar mózgu, dzięki czemu łatwiej było rozpoznawać naśladki udar, a etiologie udar mózgu zostały dokładniej przeanalizowane.
Doprowadziło to z kolei do lepszego zarządzania czynnikami ryzyka udar i rozpoczęcia schematów profilaktyki wtórnej udar w zależności od pacjent.
Nasz zespół neurologia skupił się również na współpracy w interdyscyplinarny sposób w celu omówienia i zapewnienia lepszej leczenie udaru. Obejmuje to uniesienie głowy pacjentów, aby zapobiec zachłystowemu zapalenie płuc, minimalizację stosowania cewników moczowych i zapewnienie częstego obracania pacjentów. Wysiłki te doprowadziły do znacznych korzyści w wyniku udar mózgu w perspektywie krótkoterminowej, na przykład badanie udar w UTH z 2012 r. wykazało śmiertelność szpitalną wynoszącą 40%1. Po wprowadzeniu programu szkoleń neurologia w 2018 roku liczba ta spadła do 24%2.
Znalezienie dowodów na prowadzenie naszej praktyki klinicznej
Po drugie, skupiliśmy się na zdobyciu dowodów, które kierują naszą praktyką kliniczną, ponieważ odnoszą się one do pytań klinicznych często zadawanych w naszej praktyce. Na przykład, w odróżnieniu od większości przychodów, większość naszych pacjentów z udar mózgu nie może w odpowiednim czasie uzyskać dostępu do neuroobrazowania z powodu ograniczeń finansowych lub niedostępności neuroobrazowania w danej placówce. Oznacza to, że większość naszych pacjentów przechodzi badania TK po upływie ponad 24 godzin od przyjęcie do szpitala, a 10-15% w ogóle nie uzyskuje dostępu do neuroobrazowania. Oznacza to, że często podejmujemy krytyczne decyzje kliniczne dotyczące postępowania, w tym wartości docelowe ciśnienie krwi oraz tego, czy należy rozpocząć terapia przeciwpłytkowe, nie wiedząc, czy u pacjent występuje udar niedokrwienny czy krwotoczny.
Byliśmy zaskoczeni, ale z radością odkryliśmy, że istnieje dość istotna podstawa dowodowa tego klinicznego scenariusza "nieznany udar" i wykorzystaliśmy ją do prowadzenia naszej praktyki klinicznej oraz zaproponowania ram dla innych osób w podobnych warunkach klinicznych.3
Gromadzenie i analiza danych
Wreszcie, celowo podeszliśmy do rozwoju naszych wspomagających usług udar w sposób oparty na danych, systematyczny i naukowy, zbierając dane z naszej rutynowej praktyki klinicznej. Po przeanalizowaniu dane te pozwoliły nam lepiej zrozumieć epidemiologię, z jaką mamy do czynienia w naszych usługach klinicznych, w tym odsetek udarów niedokrwiennych i krwotocznych oraz najczęstsze czynniki ryzyka udar mózgu wśród naszych pacjentów2,4
Dane te pomogły nam również lepiej zrozumieć wyniki naszych pacjent i czynniki napędzające te wyniki5, co z kolei pomogło nam skupić się na zrozumieniu i interweniu w zmiennych czynnikach związanych z słabymi wynikami, takich jak zachłystowe zapalenie płuc.6 Poinformowali również nasze nieustanne wysiłki na rzecz lepszego zrozumienia śmiertelność po wypis ze szpitala ze szpitala i poprawy sposobu przejścia ze szpitala do domu naszych pacjentów. W ten sposób nasze badania są prowadzone w ramach i zintegrowane z naszą opieką kliniczną, a wyniki naszych badań bezpośrednio wpływają na naszą bieżącą opiekę kliniczną.
Chociaż nasz zespół osiągnął już wiele w stosunkowo krótkim czasie, mamy wiele bardziej ambitnych celów i projektów, którymi jesteśmy podekscytowani i do których dążymy. Obecne wysiłki obejmują:
- projekty badawcze mające na celu lepsze wykorzystanie opiekunów przyłóżkowych w rutynowej opiece nad pacjentami z udar w celu zapobiegania powikłaniom wewnątrzszpitalnym i poprawy wyników leczenia
- badania mające na celu zrozumienie i poprawę śmiertelność po wypis ze szpitala
- opracowanie centrum leczenia udarów opartego na dowodach, które jest możliwe w naszym otoczeniu ograniczającym zasoby.
W dłuższej perspektywie mamy nadzieję, że nasze dane i wysiłki na rzecz ochrony praw pacjentów doprowadzą do opracowania krajowych wytycznych dotyczących leczenie udaru, a ostatecznie do uzyskania dostępu do leczenia tromboliza i trombektomii dla naszych pacjentów.
Chociaż wiele o przyszłości jest niepewnych, wiemy na pewno, że ostatnie cztery lata rozwoju neurologia w Zambii pokazały nam, że tak wiele jest możliwe w przypadku ciężkiej pracy, budowania możliwości, podejścia opartego na danych, a przede wszystkim doskonałego zespołu złożonego z neurologów zorientowanych na pacjent, zorientowanych na akademię, zorientowanych na akademię i opartych na danych!
Artykuł ten pojawił się po raz pierwszy w biuletynie African Stroke Organizaion, listopad 2022 r.
Atadzhanov M, Mukomena PN, Lakhi S, Ross OA, Meschia JF. Charakterystyka udaru i wyniki u dorosłych pacjentów przyjętych do Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Lusace, Zambia. Dziennik Otwarty Medycyny Ogólnej i Wewnętrznej. 2012;5:3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Risk Factors and Outcomes of Hospitalized Stroke Patients in Zmbia. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Prust M, Saylor D, Zimba S, Sarfo FS, Shrestha GS, Berkowitz A, Vora N. Leczenie szpitalne ostry udar mózgu o nieznanym rodzaju w warunkach ograniczonych. Udar 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Czynniki ryzyka i wyniki udar związanego z HIV w Zambia. AIDS. 2021;35:2149-2155.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Mata MM, Zimba S, Kvalsund M, Gottesman RF, Bahouth M, Saylor D.* Prognostyki śmiertelność w szpitalu i 90 dni po udar mózgu w Lusace w Zambia. J Neurol Sci. 2022;437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataaa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. Aspiration zapalenie płuc u dorosłych hospitalizowanych z udar mózgu w dużym szpitalu akademickim w Zambia. Neurol Clin Pract. 2021;11:108:12:10:10:10:10:10:10:8e0000000000001111
