Obecna pandemia zmusiła nas do wprowadzenia wielu zmian. W związku z tym, że nie ma oficjalnych wytycznych, których należy przestrzegać, czasem trudno jest dokładnie określić, które ze zmian są tymi właściwymi.
Niezależnie od tego, czy w Waszym kraju pojawił się już COVID-19, czy też wciąż przygotowujecie się na trudniejsze czasy, wszyscy musimy przyjrzeć się bliżej naszej ścieżce udarowej i rozważyć wszystkie nowe opcje, przed których wyborem stoimy.
Podobnie jak w przypadku optymalizacji ścieżki udarowej w „normalnych” czasach, nie ma tutaj złotego środka. Należy ją dostosować między innymi do Waszej lokalnej sytuacji oraz dostępności zasobów. Jednak w przeciwieństwie do optymalizacji ścieżek udarowych, obecnie brak jest zarówno oficjalnych wytycznych, jak i czasu na oczekiwanie, aż takowe powstaną. Od nas zależy, czy sami rozwiążemy ten problem, a najlepszym sposobem na to jest uczenie się od siebie nawzajem.
We recently sat down with Piotr Luchowski MD, PhD and Joanna Wojczal MD, PhD who were kind enough to share about the changes in the stroke pathway of Independent Clinical Hospital no 4 in Lublin, Poland, during this time of pandemic. W chwili pisania tego tekstu Polska miała 35. najwyższą na świecie liczbę przypadków COVID-19 z około 22 000 zgłoszonych przypadków1.
JAK WYGLĄDA PRZYJĘCIE PACJENTA Z PODEJRZENIEM UDARU WRAZ Z PODEJRZENIEM LUB ROZPOZNANIEM ZAKAŻENIA SARS-COV-2 W SZPITALU UNIWERSYTECKIM W LUBLINIE?
Pacjent wchodzi bezpośrednio z podjazdu dla pogotowia do sali SOR przeznaczonej dla pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem zakażenia COVID-19 (czerwona strefa). Pacjenci z niejasną historią COVID-19 z powodu problemów z mową lub utratą przytomności są również przyjmowani do czerwonej strefy SOR. Następnie neurolog ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego wykonuje badania, zleca niezbędne testy diagnostyczne i konsultacje, a także pobiera wymaz z nosogardzieli do badania pod kątem COVID-19. Neurolog SOR-u wraz z członkiem personelu SOR-u przenosi następnie pacjenta do sali TK, która również znajduje się w czerwonej strefie. Badania TK głowy i TK płuc bez kontrastu wykonuje się w przypadku każdego pacjenta z podejrzeniem udaru wraz z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2. Badanie wykonuje radiolog i technik radiolog. Środek kontrastowy do badania angio-TK w czerwonej strefie podaje przeszkolony pracownik SOR-u. Decyzję o leczeniu podejmuje specjalista udarowy po przeprowadzeniu telefonicznej lub osobistej konsultacji z radiologiem.
JAKIEGO RODZAJU SPRZĘT OCHRONY OSOBISTEJ JEST UŻYWANY?
Przed pierwszym kontaktem z pacjentem, zarówno neurolog SOR-u, jak i specjalista udarowy stosują: ubrania jednorazowego użytku z długim rękawem (fartuch chirurgiczny jednorazowego użytku), rękawiczki jednorazowego użytku z wydłużonym mankietem (co najmniej dwie pary – wewnętrzna i zewnętrzna), gogle lub osłonka na twarz, ochraniacze szyi, czapkę na włosy i maskę na twarz z przylegającymi filtrami FFP2 lub FFP3, a także maskę chirurgiczną. Stosowanie masek papierowych i włókninowych jest niedozwolone.
JAKA JEST PROCEDURA, GDY PACJENT NIE KWALIFIKUJE SIĘ DO REPERFUZJI?
Pacjent jest transportowany z sali TK na Oddział Obserwacji i Izolacji SOR. Zdecydowanie zaleca się powtórzenie testu na obecność zakażenia SARS-CoV-2 (24 godziny po pierwszym teście) na Oddziale Obserwacji i Izolacji SOR (jest to tak zwany test potwierdzający).
Jeśli wynik testu potwierdzającego jest negatywny, pacjent zostaje skierowany na Oddział Udarowy Kliniki Neurologii w celu dalszego leczenia udaru. Jeżeli wynik testu potwierdzi zakażenie, a stan pacjenta pozwala na przewiezienie go do szpitala zakaźnego, należy go przenieść po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym. Jeżeli stan pacjenta nie pozwala na transport, pacjent zostaje przeniesiony na Oddział Intensywnej Terapii w czerwonej strefie lub pozostaje na Oddziale Obserwacji i Izolacji.
Neurolog jest zobowiązany do przeprowadzenia codziennej konsultacji stanu pacjenta. Konsultujący neurolog stosuje środki ochrony osobistej dostarczone przez oddział hospitalizujący pacjenta przed kontaktem z nim.
JAK WYGLĄDA ŚCIEŻKA, JEŻELI PACJENT KWALIFIKUJE SIĘ DO LECZENIA TROMBOLITYCZNEGO?
Specjalista udarowy rozpoczyna leczenie już w sali TK w czerwonej strefie (jeśli to możliwe). Worek udarowy, zawierający potrzebny lek i pompę infuzyjną, do podawania znajduje się w sali zabiegowej SOR w czerwonej strefie. Kontynuacja infuzji odbywa się na Oddziale Obserwacji i Izolacji SOR. Specjalista udarowy jest obecny podczas podawania leku, aby monitorować stan kliniczny pacjenta.
Zdecydowanie zaleca się powtórzenie testu na obecność zakażenia SARS-CoV-2 na Oddziale Obserwacji i Izolacji SOR (testu potwierdzającego). W przypadku wyniku potwierdzającego zakażenie SARS-CoV-2 przeniesienie do szpitala zakaźnego może nastąpić nie wcześniej niż po wykonaniu badania TK głowy (22–48 godzin po zakończeniu leczenia trombolitycznego).
JAK WYGLĄDA ŚCIEŻKA, JEŻELI PACJENT KWALIFIKUJE SIĘ DO ZABIEGU TROMBEKTOMII MECHANICZNEJ?
Po wykonaniu badania TK pacjent jest transportowany do sali operacyjnej w czerwonej strefie Oddziału Radiologii Interwencyjnej i Neuroradiologii, gdzie wykonuje się zabieg. Ta sala operacyjna została oddzielona od struktury szpitalnej wyłącznie w celu wykonywania procedur u pacjentów z podejrzeniem zakażenia lub rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2, jest wyposażona w zamki w celu wymiany wyposażenia i odkażania, a pacjent może być również transportowany z zewnątrz, omijając szpitalne korytarze. Każdy uczestnik zabiegu (anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, radiolog interwencyjny, specjalista udarowy, pielęgniarki interwencyjne, technik radiolog) jest zobowiązany do stosowania środków ochrony osobistej. Anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna i zespół radiologiczny muszą dodatkowo nosić maski z filtrem FFP2/FFP3.
Po zabiegu pacjent zostaje przetransportowany na Oddział Obserwacji i Izolacji SOR lub Oddział Intensywnej Terapii w czerwonej strefie. Zaleca się wykonanie drugiego testu na obecność SARS-CoV-2 24 godziny po pierwszym. Jeśli wyniki testu na obecność SARS-CoV-2 są negatywne, pacjent zostaje przeniesiony na Oddział Udarowy Kliniki Neurologii.
W przypadku wyniku testu potwierdzającego zakażenie SARS-CoV-2, jeśli stan zdrowia pacjenta umożliwia transport do szpitala zakaźnego, przekazujemy pacjenta po uprzednim uzgodnieniu telefonicznym. Przekazanie może nastąpić nie wcześniej niż po wykonaniu badania TK głowy (wykonywanego 10–48 godzin po leczeniu wewnątrznaczyniowym).
JAK WYGLĄDA PROCEDURA W PRZYPADKU PACJENTA KWALIFIKUJĄCEGO SIĘ DO LECZENIA TROMBOLITYCZNEGO I PO WYKONANIU ZABIEGU TROMBEKTOMII MECHANICZNEJ?
Specjalista udarowy rozpoczyna leczenie już w sali TK (jeśli to możliwe). Worek udarowy, zawierający pompę infuzyjną, znajduje się w sali zabiegowej SOR w czerwonej strefie. Kontynuacja wlewu odbywa się na sali operacyjnej w czerwonej strefie na Oddziale Radiologii Interwencyjnej i Neuroradiologii, gdzie pacjent jest transportowany bezpośrednio z sali TK.
CZY W TRAKCIE PANDEMII WPROWADZONO JAKIEKOLWIEK ZMIANY DOTYCZĄCE ORGANIZACJI SYSTEMU PRACY PERSONELU MEDYCZNEGO NA ODDZIALE UDAROWYM?
Na Oddziale Udarowym pracownicy są podzieleni na dwa zespoły pracujące na przemian. Każdy zespół pracuje średnio 2 dni, po czym odpoczywa przez 2 dni. Taki system został wprowadzony po to, aby w przypadku zakażenia pacjenta wirusem SARS-CoV-2, pomimo stosowania systemu ochronnego, tylko jeden zespół (połowa ekipy) musiał przejść kwarantannę. Pozwoli to uniknąć zamknięcia jednostki leczenia udarów z powodu braku personelu.
CZY W OBECNEJ SYTUACJI NA ODDZIALE UDAROWYM NASTĄPIŁY JAKIEKOLWIEK ZMIANY W CZASIE POBYTU PACJENTÓW?
Pacjenci z udarem, jeśli pozwala na to ich stan zdrowia, nie są obecnie hospitalizowani dłużej niż 7 dni, zgodnie z zaleceniami Narodowego Funduszu Zdrowia. Po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki zostają zazwyczaj wypisani w ciągu 5–6 dni. Udaje nam się przenieść niektórych pacjentów na Oddziały Rehabilitacji. Jednak największym problemem, z jakim mamy obecnie do czynienia, są pacjenci z dużymi deficytami neurologicznymi, którzy są przykuci do łóżka. Ośrodki Opieki i Leczenia nie chcą obecnie przyjmować nowych pacjentów, więc jeśli rodzina nie jest w stanie zapewnić opieki, hospitalizacja musi zostać przedłużona.
1 https://www.worldometers.info/coronavirus/country/poland/. Odzyskano dnia 28 maja 2020.
